DOMANDA DI SERVIZIO CIVILE REGIONALE

“ALLEGATO III AVVISI PROVINCIALI SCR”

All’Ente _________________

Via _____, n __

c.a.p Località ____

DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO CIVILE REGIONALE

La/Il sottoscritta/o

CHIEDE

di essere ammessa/o a prestare servizio civile regionale a titolo volontario presso l’ente di seguito indicato:

(crocettare con una X in corrispondenza del progetto che interessa):

scelta n. Ente Progetto n. posti Sede accreditata di attuazione del progetto (centro operativo)

1 Associazione Per l’Educazione Giovanile – A.P.E. Onlus CRESCI-AMO: PERCORSI DI CRESCITA PER E CON GLI ADOLESCENTI 4 Sede Ape Via Piero Della Francesca, 1/2 – 40133 Bologna

2 Casa di Accoglienza Anna Guglielmi Soc. Coop. Soc. Onlus ACCOLGO ASCOLTO ACCOMPAGNO 2 Casa di Accoglienza Anna Guglielmi Soc. Coop. Soc. Onlus via Montecatone, 37 40026 Imola (Bologna)

3 Educare e Crescere Società Cooperativa Sociale LA MATITA, IL MAESTRO E LA STRADA 2 Scuola dell’Infanzia “Cav.A.Foresti”, via Emilia 343 fraz. Maggio – Ozzano dell’Emilia

4 Comune di Casalecchio di Reno NUOVE GENERAZIONI 2 Servizio Comunale LInFA, Via del Fanciullo 6, Casalecchio di Reno (BO)

5 Arci Servizio Civile Bologna IL FUTURO E’ UNO SPAZIO DA INVENTARE – INCONTRI, CULTURE E PERCORSI DI CITTADINANZA 2 Arci Servizio Civile Bologna via Emilio Zago n.2 – Bologna

6 Associazione La Strada SPONDE 2 Via Saffi, 104 Medicina (Bo)

7 Istituto Comprensivo N.7 Imola VOLONTARIA-MENTE TUTTI INSIEME PER LA SCUOLA 3 Scuola secondaria 1° grado Orsini, via Vivaldi 76 Imola
3 Scuola primaria B Bizzi via Vivaldi 72 Imola
2 Scuola primaria Ponticelli via Punta 87 frazione di Ponticelli- Imola

8 Fondazione di Culto Santa Caterina CON L’ORATORIO EDUCARE I GIOVANI ALLA CITTADINANZA ATTIVA 4 Fondazione di Culto Santa Caterina Via Cavour 2/E Imola

9 A.I.C.S. Comitato Provinciale di Bologna ROCHI GIÒ: LA CULTURA INCONTRA LO SPORT 3 Sede AICS Via San Donato 146 2/c Bologna

10 Cooperativa Sociale Società Dolce I FRUTTI DEL MELOGRANO 2 Centro diurno Via Bentivogli, 91 Bologna

11 Fondazione Opimm Onlus COSTRUIAMO PERCORSI DI AUTONOMIA E INCLUSIONE PER LE PERSONE CON DISABILITÀ. AL LAVORO PER L’INCLUSIONE 2 Sede OPIMM Via Decumana 45/2 Bologna

12 Associazione Trama di Terre Onlus-Aps DONNE, DIRITTI, INTERCULTURA 3 Centro Interculturale delle Donne di Trama di Terre, Via Aldrovandi, 31 – Imola (Bo)

13 Ass. Comunità Papa Giovanni XXIII UN POSTO PER TUTTI 2 Centro Diurno “La Nuvoletta Bianca” – Via Idice 202 – Ozzano dell’Emilia (BO)

14 Ass. Comunità Papa Giovanni XXIII
CONDIVIDIAMO LA STRADA 1 Pronta Acc. Adulti S.Giovanni Battista – Via Sammarina 40 – Castelmaggiore (BO)
1 Casa Senza Fissa Dimora – Via Sammarina 50 – Castelmaggiore (BO)

15 Fondazione Montecatone onlus COMUNIC-AZIONE 2 Ospedale di Montecatone – via Montecatone n.37 Imola

16 Gavci ACCOGLIENZA PER MINORI AL GAVCI DI BOLOGNA 2 Villaggio Del Fanciullo Via Scipione Dal Ferro n.4 – Bologna

presso la sede di__________________________________________(da indicare nel caso di progetto con più sedi)

A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

(*) barrare la voce che interessa)

-di essere nata/o: il __/___/_______città_____________________

Nazione Cod. Fisc.___________________________

di possedere la cittadinanza dello Stato:_____________(obbligatorio) e (*)  di avere /  di non avere genitori di origine diversa da quella italiana;

——————————————————————————————————————————————————–

(per i giovani provenienti da altri Paesi)

-di essere in Italia dal:____/____/_________(indicare gg/mm/anno)

——————————————————————————————————————————————————–

-di essere:residente; domiciliato; dimorante per oltre 183giorni(*)

in Italia, via___________________, n._____cap città _____

_________________________Prov ______telefono_________________,

indirizzo e-mail:_____________________________________________

indirizzo personale di posta elettronica certificata (PEC) ____________________________________________________________

Stato civile _______________________________________________ ,

– di essere (*):

o cittadino italiano

o cittadino degli altri Paesi dell’Unione europea;

o cittadino non comunitario regolarmente soggiornante;

– di NON aver riportato condanna anche non definitiva alla pena della reclusione superiore ad un anno per delitto non colposo ovvero ad una pena della reclusione anche di entità inferiore per un delitto contro la persona o concernente detenzione, uso, porto, trasporto, importazione o esportazione illecita di armi o materie esplodenti, ovvero per delitti riguardanti l’appartenenza o il favoreggiamento a gruppi eversivi, terroristici o di criminalità organizzata;

  • di NON avere in corso con l’ente che realizza il progetto o con enti associati, consorziati, in partenariato, co-progettanti, un qualsiasi rapporto di lavoro o dipendenza o collaborazione a qualunque titolo, anche non retribuito (per es. tirocinio o stage), ovvero di NON avere avuto tali rapporti nell’anno in corso (2019) o nei 3 anni precedenti (1/1/2016-31/12/2018);
  • di NON svolgere o aver svolto servizio civile nazionale/universale, ai sensi della legge n.64/2001 o del decreto n.40/2017, oppure servizio civile regionale, ai sensi della L.R.20/2003 o di altra legge regionale/provinciale, o di NON aver interrotto il servizio civile che precede prima della scadenza prevista;
  • di NON appartenere ai corpi militari o alle forze di polizia;
  • (per i giovani provenienti da altri Paesi) di essere in regola con la vigente normativa in materia di soggiorno in Italia dei cittadini comunitari o provenienti da altri Paesi (con esclusione dei permessi di soggiorno inferiori ai 12 mesi per motivi turistici e per lavoro stagionale) e di essere consapevole che il rapporto di servizio civile non costituisce titolo per ottenere il rinnovo del permesso di soggiorno;
  • di NON essere domiciliato o residente da oltre 1 anno presso l’ente titolare del progetto, o suo ente d’accoglienza o co-progettante (con esclusione del richiedente asilo);

DICHIARA INOLTRE

(*) barrare la voce che interessa)

qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato:

  • • di essere disponibile /•di non essere disponibile(*) ad essere assegnato al progetto di servizio civile prescelto anche in posti resi disponibili successivamente al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte dei giovani già avviati al servizio;
  • • di essere disponibile/•di non essere disponibile(*) ad essere assegnato a qualsiasi altro progetto di servizio civile contenuto negli avvisi dell’anno in corso che abbia, al termine delle procedure selettive, posti disponibili o che si siano resi successivamente disponibili al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia dei giovani selezionati o interruzione dei giovani già avviati al servizio, autorizzando comunque l’invio del mio indirizzo di posta elettronica agli enti titolari dei progetti;
  • • di essere/• di non essere residente-domiciliato-dimorante (*) nel luogo di realizzazione del progetto;

-che la motivazione per cui intendo svolgere servizio civile in luogo differente da quello di residenza/domicilio/dimora è(*):

 il possesso di un’abitazione per tutta la durata del progetto nella città nella quale svolgere servizio civile;

 luogo di studio;

 luogo di lavoro;

(precisare altra motivazione)………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  • di provvedere autonomamente alle spese relative al vitto/alloggio, alle spese di viaggio per il raggiungimento della sede di realizzazione del progetto e per il rientro alla propria residenza/domicilio/dimora;

DICHIARA ALTRESI’

sotto la propria responsabilità:

  • di non aver presentato ulteriori domande di partecipazione alle selezioni per altri progetti di servizio civile regionale degli avvisi in corso, nella consapevolezza che la presentazione di più domande comporterebbe l’esclusione dai progetti SCR 2019;
  • di aver preso visione delle attività previste dal progetto scelto con la presente domanda e di non trovarsi in condizioni che impediscano lo svolgimento delle stesse;
  • di essere disponibile a fornire informazioni volte ad approfondire le tematiche relative al servizio civile, nell’ambito di rilevazioni condotte da soggetti terzi (Università, Istituti e Centri di ricerca, ecc.) su incarico o in collaborazione con la Regione;

Autorizza la trattazione dei dati personali ai sensi del Regolamento U.E. n. 679/2016 come da informativa “Privacy” allegata.

Data

Firma ________________________________________

RECAPITO AL QUALE SI INTENDE RICEVERE LE COMUNICAZIONI

(solo se diverso da quello indicato sopra)

Comune ………………………………………………………… Prov. …………… Cap …………………………………………

Via ………………………………………………………………………………………………………………………………… N. …………

Tel. ……………………………… e-mail …………………………………………………………………………………………………

(*) barrare l’opzione che interessa

“ALLEGATO IV AVVISI PROVINCIALI SCR”

Allegato alla domanda di ammissione ai progetti di servizio civile regionale

In relazione alla domanda di ammissione al servizio civile regionale e al fine di fornire i necessari elementi in ordine ai titoli posseduti e alle ulteriori circostanze rilevanti ai fini della selezione

DICHIARA

(* barrare la voce che interessa)

ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del predetto D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria responsabilità

PRECEDENTI ESPERIENZE

 di aver avuto /  di non aver avuto (*)

presso l’Ente che realizza il progetto precedenti esperienze di:

lavoro volontariato tirocinio o stage

accoglienza (dimora/domicilio/residenza) altro____________________________________________________

-descrivi sinteticamente la funzione ricoperta presso l’ente

_____________________________________________________________

____________________________________nel periodo dal____al____

 di aver avuto /  di non aver avuto

presso altro Ente nel settore al quale il progetto si riferisce precedenti esperienze di:

 lavoro

 volontariato

 tirocinio o stage

 altro ____________________________________________________

denominazione dell’ente ____________________________________

città _______________________________dal__________al_________

descrivi sinteticamente la funzione ricoperta presso altro ente

____________________________________________________________

____________________________________________________________

 di aver avuto/ di non aver avuto (*)

precedenti esperienze in altri settori rispetto a quelli cui il progetto si riferisce:

denominazione dell’ente _____________________________________

città _______________________________dal__________al__________

descrivi sinteticamente l’esperienza in altri settori:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

ESPERIENZE IN CORSO

 di essere disoccupato/inoccupato  di avere in corso: (*)

  1. un rapporto di lavoro con il seguente ente/azienda:________

___________________________________ città ________________ qualifica (collaboratore, impiegato, quadro, operaio):

________________________________________________________________________________________

Per un numero di ore giornaliero pari a: _______

nei seguenti giorni della settimana:

 Lunedì;  Martedì;  Mercoledì;  Giovedì;

 Venerdì;  Sabato;  Domenica (*).

  1. attività di volontariato presso (*):

 ente/associazione

 famiglia

 anziano/disabile

 altro __________________________________________________ denominazione dell’ente/associazione ___________________ città________per un numero di ore settimanali di circa___

  1. accoglienza (domicilio/residenza) presso _________________

__________________________________________________________

DICHIARO ALTRESI’

ISTRUZIONE E FORMAZIONE

Di possedere il seguente titolo di studio:____________________

conseguito il ________ presso l’Istituto/Università _________

città_______________________, Nazione _______________________

Di essere iscritto al ________ anno (indicare numero anno iscrizione), scolastico-formativo/accademico(in corso/fuori corso) (*)

presso l’Istituto/Università_________________________________

città________________________________________________________

(*) crocettare l’opzione che interessa

Di essere in possesso dei seguenti altri titoli (1)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Di aver avuto le seguenti esperienze (indicare solo quelle che possono essere rilevanti ai fini della selezione per il progetto prescelto)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Altre conoscenze e professionalità: (2)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Di aver scelto il progetto per i seguenti motivi:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Ogni altra informazione relativa alla propria condizione personale, sociale, professionale, ecc. utile ai fini della valutazione dell’ente:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Indicare la/e lingua/e parlata/e e scritta/e:

____________________________________________________________

(per i giovani provenienti da altri Paesi)

DICHIARO INFINE (3)

(*crocettare l’opzione che interessa)

di non conoscere la lingua italiana

di conoscere la lingua italiana:

parlata: livello eccellente livello buono livello elementare

scritta: livello eccellente livello buono livello elementare

Data______________ Firma ___________________________

N.B: Allegare: per i giovani provenienti da altri Paesi copia della carta di soggiorno o del permesso di soggiorno (se scaduto unire anche copia delle ricevute postali di rinnovo e dei cedolini di prenotazione), eventuale curriculum vitae e ogni altra documentazione ritenuta significativa

Note per la compilazione

  1. Indicare eventuali titoli di specializzazione, professionale o di formazione di cui si è in possesso
  2. Indicare altre competenze tecniche, informatiche, scientifiche, sanitarie, ecc.
  3. La non conoscenza della lingua italiana NON RAPPRESENTA motivo di esclusione o di selezione
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